TAVI 的適應症 — 誰應該做微創手術？

重點摘要

1. TAVI 的優點：幾乎無傷口、復原快、不用長期服用抗凝血劑。TAVI的缺點：使用年限約10年左右，可能會需要再次手術、瓣膜周圍滲漏、心律不整需要額外放置心臟節律器…
2. 最常見適合TAVI手術的嚴重主動脈瓣膜狹窄病人：80歲以上之年長者、之前已經開過心臟手術、主動脈嚴重鈣化、有多項共病且身體狀況差（例如腎臟、肝臟疾病、瀕臨休克…）。
3. 是否使用微創手術必須依照每個病人狀況不同來決策。手術的風險高不高是由醫師的專業判斷，無法由病人的意願來選擇是否使用微創手術。
4. TAVI是設計給在傳統手術風險太高時，可選擇的另一項治療方式。若是傳統手術風險不高，傳統手術可能可以提供更佳的瓣膜耐用度。
5. TAVI微創手術經評估適合使用的病人，可以獲得較低的手術風險、傷口小、復原時間短的好處。但TAVI並不是一定比傳統手術好，若是選擇錯誤，可能比傳統手術效果差。

前言

微創手術並不是傷口比傳統手術小一點或是使用了新科技，就可以稱為微創手術。“微創”手術相對於傳統的開放手術，是一種利用小孔或自然孔道進行手術的技術。常見的微創手術包括腹腔鏡手術、胸腔鏡手術、關節鏡手術等。在心臟血管外科裡，我們有胸腔鏡手術、達文西手術以及幾乎沒有傷口的經血管的心導管手術。這樣的手術能夠減少手術創傷和切口大小，降低手術風險和術後疼痛，並且可以在較短時間內恢復正常的生活和工作活動。TAVI即是一種“經血管”的心導管微創手術，傷口只有鼠蹊部幾個不到1公分的傷口。

https://europe.medtronic.com/xd-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/cardiovascular/transcatheter-aortic-valve-implantation/tavi/about-the-therapy.html

但，是不是只要多花錢給醫師就可以接受微創手術呢？不不不，並不是這樣的～ 就醫接受治療，並不是像是出去旅遊，多花一點錢就可以訂高級一點的五星級飯店。對於醫師來說，您可以接受哪種手術必須藉由審慎的評估，包括您的年齡、疾病類型及嚴重程度、身體負荷狀況、共病的嚴重程度、自我照護能力、家庭支持能力…. 有些疾病類型或是較輕微的疾病，甚至有可能是不建議手術的！因為接受手術的風險甚至有可能會大於自身的疾病。

所以，是否需要手術，以及是否適合接受微創手術，需要經由您的主治醫師為您量身訂造。再透過SDM（share — decision — making）疾病決策共享的討論，若是您適合接受微創手術，該醫院又有這樣的設備，我想多數的醫師會提供您這項選擇～

目前健保是有給付TAVI這項微創手術的，但是必須術前就先送審，將您的資料交給健保局審核，若是符合健保將會給付大部分的費用。若是不合，也不是不能使用，但是必須全額自費來施作。（目前若是全額自費可能將超過台幣100萬，視情況而定）

看到這邊，可能會有些人覺得奇怪，如果不符合健保規範，為什麼還是有些人可能會適合自費做TAVI手術呢？這是因為健保給付還是必須考量更廣的層面，包括經費使用的CP值、避免濫用、各項疾病的合理分配…. 所以條例可能是跟歐美國家的治療指引會稍稍有所不同，另外審核流程也需要一定的時間，有些疾病緊急且嚴重的病人，可能無法等待這麼久。在這中間的尷尬地帶，有些醫師還是會依照您的狀況來給予建議。

經導管主動脈瓣膜植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的健保給付條例

在民國111年，健保給付條例修改後的規定為：需符合4項必要條件，以及至少有1項次要條件

必要條件

1. 有NYHA functional class II-IV 的心衰竭症狀 [1]
2. 以心臟超音波測量主動脈開口小於0.8平方公分，經主動脈壓力大於40毫米汞柱 (嚴重主動脈狹窄) [2]
3. 至少兩位心臟外科醫師判定無法以傳統開心手術進行主動脈瓣膜置換或開刀危險性過高。
4. 臨床判定病人至少有一年以上之存活機率

次要條件

• 傳統手術危險性過高，STS 分數大於 10 %或是 Euroscore I 大於 20% [3]
• 之前已經接受過開心手術
• 嚴重主動脈鈣化
• 胸腔燒灼後遺症
• 曾接受過縱膈放射療法、嚴重結締組織疾病
• 肝硬化（Child分級 A或 B）[4]，以及肺功能不全：FEV<1公升。[5]

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主動脈狹窄疾病的治療選擇必須通過好幾道手續，從病人適不適合服用抗凝血劑、病人年紀、存活年限、生理狀況… 非常複雜，連醫師都必須學習數年，持續累積知識以及經驗才能幫助病人選擇最好的治療，這實在難以用簡單幾句話來總結。只能給予一些方向：

1. 是否符合4項必要條件？ 若是有1項不符合，那麼健保就不給付，此時不需再看次要條件。
2. 年輕的病人（<70歲）通常使用傳統開心手術會比較好，因為傳統開心手術，醫師能夠將有疾病的主動脈瓣膜切掉，再緊密的縫合適當大小的人工瓣膜。如此一來，此人工瓣膜的耐用度是最好的。此年齡的病人，通常術後恢復力也比較好，發生術後傷口癒合不良、呼吸器倚賴的風險也較低。
3. 年紀大的病人(> 80歲) “通常”使用TAVI會比較適合，因為國人的平均壽命為80.86歲，TAVI雖然使用年限較短，但可能也夠用了。另外老年人通常體力較差、肺部功能較差，所以接受傳統開心手術會有較大的風險（包括復健時程較長、呼吸器脫離困難、傷口癒合較慢容易感染…），在去年的健保給付條例中，將80歲以上這個次要條件拿掉了，因為台灣醫療保健極佳，有些超過80歲的病人，開刀風險並不是如想像中的高。因此，還是必須透過STS 分數、Euroscore分數來看手術風險。
4. 心臟外科醫師會藉由檢查報告、抽血報告及您的疾病歷史來計算您的STS 分數、Euroscore 分數，來估算您的開刀風險，若是大於上述TAVI的次要條件，也會建議使用TAVI。
5. TAVI只能處理「主動脈瓣膜狹窄」疾病，若是您還有合併二尖瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、主動脈疾病… 那麼還是會建議使用傳統手術一併處理較佳！（目前二尖瓣膜的經血管微創手術正在快速發展中，目前已經有可能可以主動脈瓣膜及二尖瓣膜一起都用經血管的微創手術處理！）

結語

在南部高雄地區，目前是高雄醫學大學附設醫院心臟內外科擁有最多執行TAVI的經驗，常常會有病人慕名而來，尋求執行微創手術的意見。

我們會秉持著相關知識以及經驗，為每一位病人量身定制最好的治療手段，而不是盲目的追求所謂“微創”的概念。主動脈瓣膜狹窄是個非常危險的疾病，太嚴重的時候甚至有猝死的風險，所以儘早接受評估以及相對應的治療才是上上之策！

解釋

[1]: NYHA functional class 是一項評估心臟衰竭嚴重程度的量表，分為I～IV級，I級最輕微，IV級最嚴重。評估方式簡單，由活動後出現症狀來評估，I級為日常活動都不會有症狀。IV級為就算在休息也有症狀。

[2]: 心臟超音波是評估心臟瓣膜疾病最好的檢查，主動脈瓣膜開口大小、壓力差的數字是用於定義嚴重程度

[3]: STS score 以及 Euroscore 皆是手術風險計算機，輸入病人的資料即可估算手術風險

STS score calculator : https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate

Euroscore calculator : https://www.evidencio.com/models/show/469

[4]: 肝臟疾病的Child分級是用於評估肝臟疾病患者的肝功能損害程度的一種評分系統。評分以A、B和C三個級別表示，A級表示代償性肝功能障礙較輕，C級表示失代償性肝功能障礙最嚴重。

[5]: FEV在肺功能測試中代表「強制呼氣容積」。它是指患者在最大力氣呼氣的情況下，在1秒內呼出的空氣體積，用來評估肺功能的好壞，及診斷和監測肺部相關疾病，例如哮喘、肺氣腫等。